Лікування раку простати
RU

Рак простати: діагностика та лікування з Олександром Стаховським. Прямий ефір АфінаLIVE

23.11.2021

47 ответов на Ваши вопросы про рак простаты – самое распространенное онкозаболевание у мужчин. В прямом эфире 23 ноября 2021 отвечает на вопросы хирург-онкоуролог, д.м.н. Александр Стаховский, Национальный институт рака (Киев, Украина), модератор Марина Рудиченко ОО «Афина. Женщины против рака».

 

 

Далее Вы узнаете самую актуальную и понятную простыми словами информацию по диагностике и лечению рака простаты или рака предстательной железы.

 

Мовембер, усы и рак простаты - в чем тут связь?

 

Мовембер это всемирное движение. В нашей стране мы активно поддерживаем Мовембер 7-8 лет. Я считаю, что привез его из Канады – рассказывает Александр Стаховский - во время своей стажировки там я приобщился к этому флешмобу, увидел, насколько там все социально осведомленные. Основной смысл мовембера в том, что ежегодно в течении всего ноября мы отпускаем усы. Это сейчас стало модным носить усы и бороду, а когда это акция начиналась, усы были абсолютно не популярны, да и сейчас большинство мужчин чисто усы не носят. Т.е. когда мы в ноябре откращиваем усы, мы таким образом меняем свой внешний облик и вызываем вопросы окружающих, зачем мы это делаем и почему мы начили отращивать усы. И все это чаще всего является пусковым механизмом чтобы начать разговор о мужскому здоровье и о раке просты в частности. Мы говорим о раке простаты, о раке яичка, о мужской депрессии во всем мире – в этом основной посыл это акции. Мовембер собирает довольно большие деньги зарубежом, которые идут на исследования по вопросам рака простаты. Но в Украине мы не собираем денег этой акцией, мы еще не научились собирать деньги на науку, но мы движемся в этом направлении. Нам бы хотя бы сейчас научится общественно понимать проблему.

 

Какие факторы риска могут спровоцировать рак простаты?

Самый основной фактор риска рака предстательной железы, в принципе, если честно, - это возраст.  Это такое заболевание, что 80% мужчин до него доживут, если доживут до 80 лет и старше. Просто в Украине мужчины живут не так долго, и поэтому они очень часто не доживают до своего рака простаты. Но в целом каждый 6-7 мужчина в мире потенциально может развить процесс в своем организме в течении жизни и возраст будет основным фактором риска. 

Т.е. мы можем с вами говорить про курение, алкоголь, питание, но это все общепризнанные, общеизвестные факторы, которые влияют на развитие онкологического процесса в нашем организме, но именно возраст будет более значим, во-первых, и определенная генетическая обусловленность, во-вторых, ведь мы с вами знаем, что существует связь между мужским раком простаты и женским раком груди на генетическом уровне. Мужчины, отцы или братья которых болели раком простаты, более подвержены такому заболеванию.    

Какие симптомы могут указывать на то, что у мужчины можно заподозрить рак простаты?

Бывают ужасные ситуации, когда симптомов вообще нет. Т.е. человек ни на что не жалуется, а потом в определенный момент у него происходит какое-то значимое изменение в организме, выраженные боли или ломаются кости, к примеру, он приходить к доктору и у него обнаруживают рак простаты уже 4-й степени с метастазами в кости. И при этом он ни на что раньше не жаловался – может быть и так.

Но чаще всего симптоматика сходна с доброкачественной гиперплазией простаты (аденомой простаты):

- мужчина чаще бегает в туалет

- у него может появится кровь в моче

- могут появится трудности с мочеиспуканием 

В этот момент имеет смысл пойти к урологу, который может заподозрить онкологию, возможно направит сделать ПСА-тест (анализ крови на простат-специфический антиген) – онкомаркер, чтобы возможно выявить заболевание.

Какие профилактические обследования, как часто и с какого возраста нужно проходить мужчине, чтобы исключить или выявить рак предстательной железы (РПЖ)? 

Профосмотр у уролога – это то, что сегодня мы рекомендуем всем мужчинам после 50 лет. Те ляди, у которых есть онконастороженность , те у кого есть онкозаболевания в анамнезе, они требуют посещения онколога или уролога в более раннем возрасте – можно начинать с 40 лет. На сегодня у меня были пациенты, которых я оперировал и в 36 лет с таким заболеванием.

Мужчинам после 50 лет нужен профосмотр у уролога.

Т.е. в 50 лет нужно хотя бы посетить уролога, который в свою очередь проведет опрос, осмотр, неоходимые обследования, и возможно назначит ПСА тест.

Нужно ли всем мужчинам делать ПСА тест для выявления рака простаты? Темная сторона теста ПСА.

Сегодня мы не должны смотреть на ПСА-тест как на такую панацею, что всем нужно бежать и делать его. Почему? Потому что у ПСА теста (простат-специфический антиген), одного из немногих онкомаркеров сегодня в онкологии, которые имеют назначение для выявления заболевания, у него есть своя «темная сторона». ПСА-тест – вроде как онкомаркер, но если всем поголовно его делать, то есть нюансы. Поэтому назначать ПСА тест, нужен ли он сейчас или нет – это должен решать специалист (уролог, онкоуролог).

В каких случаях нужно обращаться раньше?

Если к примеру, у матери был рак молочной железы, то потенциально может быть  BRCA-мутация, и мужчина может быть склонным к раку простаты. Тогда стоит обращаться к специалисту, как я уже упоминал, лет с 40.

Что такое клинически значимый рак предстательной железы

Когда мы можем выявить заболевание у человека, который вероятней всего в этой жизни от этого заболевания не умрет, - мы можем говорить о клинически незначимом раке. Это самое простое объяснение.

Типичный случай, у меня был пациент 77 лет, онкомаркер у него повышенный в 2 раза, есть симптомы, приезжает на консультацию с сыном. Сын говорит, что им порекомендовали сделать биопсию, почему, потому что на МРТ, которое им тоже порекомендовали сделать, есть узелок, который может быть раком. При моем осмотре этого МРТ я понимаю, что да, у человека есть узелок, который потенциально может быть онкологией, размером 7 мм. Дальше возвращаясь к моим знаниям к биологии той же опухоли, я понимаю, что 77-летний мужчина, у которого ПСА повышенный в 2 раза, имеет определенные симптомы и узелок в 7 мм – вероятней всего имеет рак простаты. Но для такого мужчины в нашей стране, где он уже пересек среднестатистическую продолжительность жизни украинца, выявление этого рака простаты вероятней всего будет ненужным. Почему?

Потому что мы нагрузим человека «лишним» диагнозом, и он умрет вряд ли от рака простаты, а если мы ему сейчас выявим, мы начнем думать про лечение. У меня есть пациенты, которым кто-то сделала биопсию, потом их пролечили, сделали операцию или назначили гормональную терапию, и они приходят ко мне на прием с какими-то осложнениями лечения, а ты понимаешь, что если ему не находить этот рак, то возможно человек жил бы сейчас абсолютно нормально, зная биологию той опухоли, которая, вероятнее всего, «убила» бы его в возрасте 100 лет. Хотел бы он этого в 70 лет? Хотел ли он получить этот диагноз, жить в стрессе, получать гормональную терапию, которая потенциально могла повысить его риски умереть от сердечно-сосудистой патологии – это задача онкологов сегодня в общении с пациентом решать, куда двигаться и можно ли понаблюдать за этим заболеванием, сделать повторное МРТ, например, но не делать даже биопсию.

Если Вам 40 лет и у Вас повышенный ПСА и мы находим маленький узелок, то даже найдя там незначительный, неагрессивный рак простаты, для этого мужчины он будет значимым, потому что ему еще жить и жить.

Вот что значит клинически значимый и незначимый рак простаты, простыми словами. 

Когда показано проведение мультипараметрической МРТ предстательной железы и когда МРТ проводить не имеет смысла.

На сегодняшний день мы очень сильно расширили показания для выполнения этого метода как раз потому, что МРТ может относительно достоверно указать нам регион, где могут быть опухолевые скопления. МРТ должно быть сделано в специализированном центре, в котором есть специалисты, которые могут описывать подобные изменения, там есть своя спецификация. Т.е. нельзя просто прийти в медцентр и сказать, сделайте мне МРТ простаты. Этот метод очень привязан к специалисты – мы должны ему доверять, ведь описывать можно по-разному. Но вероятность того, что МРТ может указать на рак простаты в том или ином участке предстательной железы, довольно высока – под 85%.

Когда мы говорим о показаниях к МРТ простаты, то это, в первую очередь, когда мы подозреваем рак в серой зоне. Что такое серая зона – это когда ПСА до 10, когда у человека может быть как онкология, так и доброкачественное заболевание связанное просто с увеличением простаты. Когда у человека ПСА около 100, 200, 300, когда вероятность рака простаты почти 100%, МРТ глобально нам не показано, оно будет уже лишним исследованием.

Может ли МРТ простаты уберечь от ненужной биопсии простаты?

МРТ сегодня показано, когда мы хотим понять, будем ли мы делать пациенту биопсию, или возможно на основании МРТ мы оценим необходимость проведения биопсии. МРТ может сегодня уберечь человека от ненужной биопсии. Вот так нужно смотреть сегодня на это обследование.

Есть ли связь между активностью, регулярностью в интимной жизни и вероятностью развития рака простаты?

На сегодняшний день у мужчин от сексуальной функции корреляции нет с заболеваемостью. Есть определенное исследование, которое показало связь между количеством половых партнеров и протективным действием такого фактора как рак простаты.  

Как проводится биопсия предстательной железы и какая биопсия информативней через трансректальный доступ или через промежностный? В каких случаях какую проводить?

Вопрос информативность стоит в позиции количества материала, который мы взяли для этой биопсии, и это очень субъективно. Есть специалисты, которые выполняют сегодня промежностную биопсию, и рассказывают всем, что такой метод самый лучший. Нужно учитывать нюансы. Рутинная биопсия – это трансректальная (через прямую кишку), это амбулаторная процедура, она выполняется в течении 5 минут, под местной анестезией, пациент в большинстве случаев уже через 20 минут в машине едет домой.

Промежностная биопсия простаты – это маленькая операция, она требует наркоза, более серьезного оборудования (не просто ректальный датчик). Цена промежностной биопсии сегодня в разы выше, чем трансректальной. Сказать, что она лучше, потому что дороже, будет не совсем правильно. Большинство биопсий конечно же сегодня проводится через прямую кишку, это стандартный метод.

Промежностную мы в основном рекомендуем, когда у нас есть негативные биопсии через прямую кишку, но мы видим, вот узел есть, и мы сможем взять определенные точки, участки предстательной железы.       

Сколько проколов и сколько образцов должно делаться? Антибиотики после биопсии нужно или все заживает после биопсии итак хорошо?

Все заживает итак хорошо после биопсии – это конечно правильно, но бесспорно антибиотики должны быть, есть стандартная схема, пациенты всегда получают антибиотики, как во время процедуры так и после нее какое-то время.

Как правило мы берем 12 образцов – 6 с правой доли и 6 с левой доли простаты, это количество может уменьшаться при явном раке простаты. Опять таки существуют протоколы, от куда мы берем 1,2,3.. точку, я думаю пациентам это не так важно знать, а специалисты это итак знают. Но нужно прекрасно понимать, что сегодня, к сожалению, нет такого общепринятого протокола, скажем, когда ко мне приходит пациент, которого биопсировали где-то в другом месте, я не всегда могу доверять биопсии из другого медцентра, потому что я не знаю, КАК этот специалист ее делал.   

Когда ко мне сегодня приходит пациент, у которого ПСА 300, при ректальном осмотре я понимаю под пальцем, что там 100% рак, каменистая плотность, я могу позволить себе не брать 12 точек, потому что это лишний раз мы делаем ворота инфекции и повышаем возможность того же кровотечения, потому что я уверен, что в каждом биоптате, который я возьму, будет уже фрагмент опухоли, которого будет достаточно для постановки диагноза и дальнейшего лечения.  

Что такое фьюжн биопсия? Она отличается от обычной?

Кончено, ценой. Т.е. фьюжн биопсия – это сегодня технология, которая как раз позволяет гонятся за теми маленькими очагами, которые мы можем выявить на МРТ. Вот тот мужчина 77 лет, о котором мы ранее упоминали, который имеет небольшой узелок в 7 мм в области верхушки простаты, при своем ПСА 10 при стандартной биопсии слепой, например трансректальной из 12 точек, вероятней всего это биопсия не попадет в этот маленький очаг. С одной стороны это неплохо, потому что не попав в этот очажок, мы говорим мужчине, у вас все хорошо, у вас нет рака. С другой стороны, если претенциозно взять технологию фюжн МРТ, т.е. биопсия когда мы в УЗИ аппарат закачиваем диск МРТ и четко берем из этого маленького узелка клетки для анализа.

Фьюжн биопсия сегодня в Украине – это частные клиники, в государственных клиниках пока не представлена такая технология. Специалистов по Украине тоже не так то и много, можно по пальцам пересчитать. Поэтому когда мы идем на эту фьюжн биопсию, нужно понимать с какой целью.    

Кому может быть показана фьюжн биопсия

Иногда фьюжн биопсией мы пытаемся  понять, четко ли это заболевание, пациента часто можно отправить в активное наблюдение после фьюжн биопсии, потому что самый значимый очаг – маленький, из него мы взяли опухолевые клетки, установили их агрессивность, и поняли, что если во всей простате есть только небольшой участок и он не супер агрессивный, мы можем наблюдать. И в этом маленьком сегменте фьюжн биопсия работает и помогает.

Очень часто фьюжн биопсия будет правильным исследованием, если, опять-таки, у нас есть негативные биопсии по истории, т.е. у человека ПСА высокое, сделали биопсию, а там все хорошо, через пол года снова тоже самое. Делают МРТ, есть какой-то очаг, в который возможно не попали во время обычной биопсии. И тогда рекомендуется фьюжн биопсия. Но снова это не для всех. Специалист должен определить, кому это показано.  

Что нужно знать пациенту про шкалу Глиссона? 

У нас есть агрессивность от 6 до 10. Ключевая позиция, что должен знать пациент, что характеристики опухоли 2 сегодня не существует, минимальная оценка по Глиссону это 3+3=6.

Т.е. 2+3=5 или 2+2=4 или 1+2=3 – это все должно быть пересмотрено, потому что человек, который это написал, пользуется очень старой классификацией, давно не обновлял свои знания, и возможно ему доверять не стоит. Тогда стоит воспользоваться другой лабораторией. 

Т.е. минимально агрессивная оценка для рака простаты это 6, 3+3=6 – это те опухоли, которые относительно доброкачественные, и могут поддаваться активному наблюдению при определенных клинических показателях. Таких пациентом можно не оперировать и не лечить вообще.

7,8,9,10 – это степени перехода заболевания в более агрессивную форму. 10 – самая агрессивная опухоль по Глиссону, которая требует очень активного лечения.

Помимо биопсии какие еще нужно пройти обследования, чтобы установить стадию заболевания и начать лечение?

Стандартные обследования сегодня для определения стадии заболевания:

  • Компьютерная томография (КТ) трех зон с контрастом – необходима для оценки отдаленного метастазирования
  • Если ПСА превышает 20, имеет смысл сделать остеосцинтиграфию (радиоизотопное сканирование костей), потому что потенциально у таких пациентов уже могут быть метастазы в костях.
  • Если подозреваем локальную стадию, и хотим иметь более четкую картинку, что происходит в простате, мы рекомендуем сделать МРТ, то МРТ может дать нам оценку, все еще в простате, уже на выходе из простаты, что-то отправило в лимфоузлы, где-то проросло в семенные пузырьки. Потенциально отдифференцировать стадию локальную Т2 от местно-распространенного или возможно инвазирующей в мочевой пузырь или прямую кишку стадии Т4.

 

Далее в видео из прямого эфира Вы узнаете:

Кому показано ПЕТ-КТ с ПСМА?

Как отличаются методы лечения в разных группах риска рака простаты? И в каких случаях может применятся активное наблюдение?

Активное наблюдение – что это такое?

Какие есть виды хирургического лечения рака предстательной железы? Всегда ли удаляется предстательная железа полностью или возможно частичное удаление?

Робот-ассистированная технология – что не так с «роботами» в Украине

Лапароскопия – это самый технологичный и малоинвазивный метод хирургии?

В чем ключ к успеху операции - открытая хирургия, лапароскопическая или роботасистированая

Проблема лапароскопии в Украине . Почему сложно подготовить хорошего хирурга-лапароскописта

Какие бывают осложнения после операций при раке простаты (простатектомии)?

Потеря сексуальной функции – первое с чем хиург должен ознакомить пациента. Каковы реальные шансы сохранить сексуальную функцию после операции на простате?

Неудержание мочи как возможное осложнение после операции? Что важно знать и какой процент истинного неудержания мочи?

Образование свища между прямой кишкой и уретрой как возможное осложнение?

Нужно ли оперировать местно-распространенный рак простаты?

Когда можно сохранить эректильную функцию? И что такое нервосохранющие операции?

как часто нужно встречаться пациенту с врачем при активном наблюдении рака простаты? Достаточно ли ходить на прием раз в год?

Возможно ли проведение операций по поводу рака простаты в непрофильных клиниках, если пациент не хочет лечится, например, в «институте рака»?

Чем сегодня хороши онкоцентры? В чем выражается комплексный подход к лечению?

Лучевая терапия или хирургия при раке простаты – кому делать выбор лечения?

Андроген-депривационная терапия – что нужно знать пациенту? Гормональная терапия и медикаментозная кастрация?

Правда ли что в онкоцентрах можно получить «гормоны» бесплатно при РПЖ?

Что такое биохимический рецидив?

Кто назначает послеоперационное лечение?

Кратко о системном лечении метастатического рака предстательной железы

Сколько живет в среднем пациент на 4-й стадии рака простаты с метастазами на базисной гормональной терапии?

Гормональная терапия должна все время приниматься или бывают перерывы?

Бисфофонаты при костных метастазах назначаются при РПЖ?

Если опухоль перестает отвечать на терапию, как дальше происходит лечение кастрационно-резистентного рака простаты?

Гормонально зависимый рак простаты всегда переходит в кастрационно-резистентный?

Чем отличается лечение BRCA-ассоциированного рака предстательной железы?

Иммунотерапия при раке простаты может реально применятся на сегодняшний день?