Рак предстательной железы: лечить или наблюдать?

В сентябрьском номере журнала New England Journal of Medicine было опубликовано долгожданное исследование ProtecТ, которое изучало результаты лечения локализированного рака предстательной железы через 10 лет после начала лечения. Основные исследователи и главный автор статьи доктор Хамди базируется в Оксфордском университете, Великобритания. В ходе рандомизированного мониторинга ученые сравнили результаты лечения рака простаты разными видами терапии: хирургического и радиологического лечения или наблюдения. "Горячую" тему тут же подхватили журналисты популярной вещательной корпорации ВВС, выпустив статью под названием "Злоупотребление лечения рака простаты". Интерес был вызван тем, что в результатах работы авторы указали отсутствие статистически достоверной разницы в общей смертности пациентов в группах сравнения. То есть, даже в группе наблюдения, где активного лечения не проводилось, общая смертность была одного уровня с терапевтическими группами (хирургия и облучение). Просматривая результаты работы стало необходимым провести более детальный анализ публикации. Учитывая характер исследования, а именно рандомизированный, оно имеет большую силу исходя из основных принципов доказательной медицины. В этой ситуации критический анализ работы, с учетом всех слабых мест исследования, просто необходим для определения места этой работы в существующих подходах к лечению рака предстательной железы локализированных форм. Основными слабыми местами опубликованного рандомизированного исследования будут: 1) При планировании работы авторы ожидали 15% канцер-специфичную смертность через 10 лет, а в реальности она оказалась чуть выше 1%. Соответственно делать выводы о равном уровне смертности, имея в результатах лишь 17 смертей от рака предстательной железы в трех группах, будет довольно опрометчиво. 2) Анализируя пациентов, которые были включены в исследование, можно отметить слишком большое количество пациентов с неагрессивными формами РПЖ (77% пациентов с Глисоном 3+3=6 и 76% со стадией T1c) - сегодня такие больные получают от врача опцию активного наблюдения, а не операции или радиотерапии. А ведь ещё 10 лет назад таким пациентам предлагали пройти активное лечение. 3) Нельзя рассматривать радиотерапию как монотерапию, так как она никогда таковой не являлась (обязательно 3-6 месяцев гормональной терапии). Именно гормонотерапия и может привести к серьезным побочным эффектам, поэтому сравнение эффекта лучевой терапии с хирургией не совсем корректно. 4) Довольно неточно ориентироваться на результаты публикации, где в группе хирургического лечения было 24% операций с положительным хирургическим краем, что тоже может ухудшать результаты лечения, ведь сегодня в ведущих центрах такой показатель менее 5%. 5) 5 смертей в группе хирургии и 4 в группе радиотерапии (РТ) позволили одному из известных врачей D'Amico заявить о преимуществе лучевой терапии над хирургией в комментариях под статьей. При том, что, например, в группе РТ было 16 прогрессирований с метастазами в кости против 13 в группе хирургии. А в группе активного наблюдения такой показатель составил 33 наблюдения, что почти в два раза больше чем в группах активного лечения. Учитывая то, что прогрессирование до костных метастазов есть одним из негативных показателей прогноза невозможно говорить о равной эффективности «лечения» и «наблюдения». 6) Еще одним фактом на который стоит обратить внимание будет то, что при планировании исследования лечебные методы оценивались как «равноценные» и в результатах не отмечено достоверных отличий среди методов, а их попарное сравнение считается некорректным с позиции статистических принципов планирования. 7) Авторы статьи не указывают патоморфологическую состовляющую пациентов, которые спрогрессировали, повторные вмешательства, риски развития вторичной онкопатологии, повторные госпитализации и т.д. Вероятнее всего, все вышеперечисленное будет опубликовано в следующих работах.

В заключение хочется сказать, что даже при публикации результатов рандомизированных проспективных исследований необходимо правильно доносить информацию к конечному потребителю, понимая, что при передаче этой информации может произойти сбой и аудитория может получить искаженный итог. Основным выводом, который стоит вынести из данного исследования, станет то, что у пациентов с низким риском заболевания, активное лечение может снизить риск прогрессирования до метастатического заболевания. А проецировать результаты этой работы на всех пациентов с локализированными формами рака простаты, как и сравнивать посредством этой работы эффективность одного метода с другим, будет очень некорректно.

Видео про активное наблюдение как вариант лечения рака предстательной железы

Ссылка на статью

Новость подготовлена Александром Стаховским