Лучевая терапия и гормонотерапия: последовательность и размер поля облучения у пациентов высокого риска при раке предстательной железы (NRG/RTOG 9413- отдаленные результаты рандомизированного исследования фазы 3)

Сокращения:

ОВМТ-облучение всего малого таза
НГТ-неоадъювантная гормональная терапия (терапия до начала лучевой терапии)
ОТП-облучение только простаты
АГТ-адъювантная гормональная терапия (терапия гормонами после проведения лучевой терапии)
ВБП-выживание без прогрессирования

Исследование NRG/RTOG 9413 проводилось почти 20 лет назад  и в октябре 2018 в журнале  Lancet авторы опубликовали обновленные результаты и сообщают о поздних проявлениях токсичности лечения.
В свое время работа показала преимущество комбинации облучения всего малого таза (ОВМТ) и неоадъювантной гормональной терапии (НГТ) над лучевой терапией только простаты (ОТП) +НГТ и над  полным облучением малого таза (ОВМТ) + АГТ. Преимущество было показано с позиции выживаемости без прогрессирования у пациентов с локализованным раком предстательной железы ( с промежуточным или высоким риском). 

Дизайн был спроектирован как 2х2 факторный анализ с гормональным секвенированием в качестве одного фактора стратификации и поля облучения, в качестве другого фактора. Было изучено влияние НГТ на выживаемость без прогрессирования против режима АГТ, также сравнивали НГТ с ОВМТ против НГТ с облучением лишь простаты. Пациенты, просшедшие критерпии включения имели гистологически подтвержденную, клинически локализованную аденокарциному предстательной железы, предполагаемый риск поражения лимфатических узлов составлял более -15%, а статус Карнофского составлял   более 70 , без ограничений по возрасту. 

Пациенты были рандомизированы (1: 1: 1: 1) в группы:

• НГТ -2 месяца “до” и “во время” полное облучение малого таза с последующим включением простаты до 70 Гр (НГТ + группа ОВМТ);
• ​НГТ - 2 месяца “до” и “во время” ОТП до 70 Гр (группа НГТ +  ОТП)  
•  группа ОВМТ  затем 4 месяца АГТ
• группа ОТП затем 4 месяца АГТ 

Гормональная терапия сочеталась с подавлением андрогенов, состояла из ацетата гозерелина 3.6 мг- 1 раз в мес. подкожно или лейпролидацетата 7,5 мг -1 раз в мес. внутримышечно а также флутамида 250 мг -2 раза в день перорально в течение 4 мес.
 

Рандомизация была расслоена по:

• Т-стадии,
• оценки Глисона 
• ​концентрации уровня ПСА.
   
• ​НГТ давали за 2 месяца ” до” лучевой терапии и продолжали  “до”завершения лучевой терапии;

АГТ давали по завершению лучевой терапии в течение 4 месяцев. Первичная конечная точка исследования была безпрогресивная выживаемость БПВ. Это исследование зарегистрировано  на ClinicalTrials.gov , номер NCT00769548 .

Результаты и Выводы

С 1.04.1995 и 1.06.1999 года 1322 пациента были включены из 53 центров и рандомизированы в 4 группы. При медиане наблюдения  8,8 года (IQR 5 · 07-13 · 84) для всех пациентов и 14,8 лет (7-18-17,4) для живых пациентов(n = 346), показатель БПВ во всех временных точках продолжал значительно различался в 4-рех группах лечения (p = 0, 002). 10-летние оценки выживаемости без прогрессирования составили 28,4% (95% ДИ 23 · 3-33,6) в группе НГТ +ОВМТ, 23,5% (18,7-28,3) в НГТ + группа ОТП, 19,4% (14 · 9-24 · 0) в группе ОВМТ + АГТ и 30,2% (25 · 0-35 · 4) в группе ОТП + АГТ. Наиболее частые осложнения в виде токсичности “3 или хуже” степень  мочевого пузыря затрагивали 18 (6%) из 316 пациентов в группе НГТ + ОВМТ, 17 (5%) из 313 в группе НГТ + ОТП, 22 (7%) из 317 в группе ОВМТ +АГТ и 14 (4%) из 315 в группе ОТП + АГТ. Степень 3 или 4 осложнений связанных с желудочно-кишечным трактом произошли у 22 (7%) из 316 пациентов в группе НГТ  плюс ОВМТ, пять (2%) из 313 в группе НГТ плюс ОТП, десять (3%) из 317 в ОВМТ + АГТ и семь (2%) из 315 в группе ОТП + АГТ.

В этой группе пациентов с локализованным раком предстательной железы с промежуточным риском и высоким риском НГТ+ ОВМТ улучшила выживаемость без прогрессирования , по сравнению с НГТ + ОТП и  ОВМТ + АГТ  при длительном периоде наблюдения; хотя при этом у  пациентов отмечали повышенный риск 3 -й степени или ухудшения кишечной  токсичности. Взаимодействие между лучевой терапией и гормональной терапией предполагает, что ОВМТ следует избегать без НГТ.

Новость подготовлена Александром Стаховским по материалам  оригинальной статьи